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🏥 從醫院到居家長照，長照3.0打造患者連續照護體系

作者：小編於 2025-12-24

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隨著台灣高齡人口快速增加，住院患者出院後銜接長照服務需求急速攀升。長照3.0推出「出院準備銜接長照服務草案」與「復健醫院試辦計畫」，目標縮短出院至長照銜接時間，提升患者生活自理能力，降低功能退化與再入院風險。此政策整合醫療與長照資源，建立跨專業團隊合作模式，包括醫師、護理師、復健師、社工師及營養師，確保患者在黃金復健期獲得即時介入服務。計畫涵蓋腦中風、脆弱性骨折、創傷性神經損傷及衰弱高齡患者，並透過復健病床、居家 PAC 與長照機構協作，形成患者為中心的連續照護體系。政策不僅改善患者生活品質，也減輕家庭照護壓力，為台灣高齡醫療打造新標準。

🏥 從醫院到居家長照，長照3.0打造患者連續照護體系

📑 目錄

🏠 引言
📌 出院準備銜接長照
🏨 復健醫院試辦計畫
🧩 專家觀點與建議
📊 數據表格分析與成效評估
📝 案例分享
❓ 常見 QA
✅ 結論與前瞻

🏠 引言

隨著台灣高齡人口持續增加，住院患者出院後的照護需求正面臨前所未有的挑戰。根據內政部人口統計資料顯示，2025 年台灣 65 歲以上人口已經突破 450 萬人，占總人口比例接近 20%，預計至 2035 年，高齡人口比例將突破 25%，台灣正式步入超高齡社會。隨著高齡化加劇，慢性疾病、跌倒、骨折及中風等健康問題也日益普遍，住院人數和醫療照護需求持續攀升。

傳統醫療模式下，患者出院後常面臨長時間等待長照銜接服務的困境，平均等待時間可能長達數週至數月，這不僅影響患者功能恢復，也增加家庭照護壓力與再入院風險。尤其是腦中風、骨折及脆弱高齡患者，如果錯過黃金復健期，功能退化的速度會明顯加快，對患者生活品質和社會醫療成本都是巨大的負擔。

為解決此問題，衛福部於 長照3.0政策框架下 推出「出院準備銜接長照服務草案」與「復健醫院試辦計畫」，核心目標包括：

縮短出院至長照銜接時間
- 透過建立出院準備小組及跨專業團隊協作，讓患者在出院後即能順利銜接長照服務。
- 長期目標為「出院當日即可銜接長照」，大幅縮短過去平均 51 天的等待時間，降低功能退化及再入院風險。
提升患者生活自主能力
- 針對腦中風、脆弱性骨折及衰弱高齡患者，提供個別化復健計畫及居家照護指導。
- 透過黃金復健期及早介入，可顯著提高患者日常生活自理能力與行動能力，讓患者更快恢復生活品質。
整合醫療與長照資源
- 將醫院端、復健醫院、居家長照及社福機構資源整合，形成「患者為中心的連續照護體系」。
- 透過跨單位協作，建立病歷追蹤與復健進度監控系統，確保患者離院後服務不中斷。
減輕家庭照護壓力與社會成本
- 家屬可透過專業團隊支援，減少日常照護負擔與心理壓力。
- 避免患者因功能退化而再次入院，降低醫療及長照系統成本。

此外，長照3.0也著重於政策前瞻性與公平性：不論居住地區、經濟狀況或病情嚴重程度，均力求讓符合條件的患者能即時獲得銜接服務。政策同時鼓勵醫院、社福單位及地方政府協同合作，形成可複製、可擴展的長照服務模式。

📌 出院準備銜接長照

🔹 服務對象與收案條件

腦中風、脆弱性骨折、創傷性神經損傷、衰弱高齡患者。
住院期間接受 PAC 模式。
出院準備評估長照需求等級第二級以上。
短期無法返家或生活自主困難者。

每年預估受惠人數約 1,700 人，服務透過住宿式長照機構及復能專業團隊。

🔹 出院銜接流程與目標

住院期間評估長照需求
出院前建立「出院準備小組」
安排長照服務（住宿式或居家）
復能專業團隊介入

年份	出院後銜接長照平均天數	目標
民國106年	51天	-
2024年	4天	-
2025年	2天	-
124年	出院當日	完成目標

🔹 成效統計與案例

242 家醫院具備執行能力，參與率近 90%。
出院後銜接長照平均天數已由 51 天縮短至 4 天。
案例：台北某腦中風患者出院後 2 天即可銜接長照，復健效率提升 30%。

🔹 收費模式與健保給付

出院準備小組可依健保規範獲補助。
提供彈性收費方案，視長照等級與服務時數計算。
專家建議逐步增加醫院端激勵措施。

🏨 復健醫院試辦計畫

🔹 服務對象與收案流程

腦中風、脆弱性骨折、創傷性神經損傷、衰弱高齡疾病患者。
收案流程：出院評估 → 安排復健病床 → 持續復健治療。

🔹 區域試辦醫院與病床規劃

區域	醫院數量	病床數
北部	1	待公布
中部	1	待公布
南部	1	待公布
東部	1	待公布

🔹 黃金復健期與實務操作

出院後 3 個月為黃金復健期，及時介入可顯著提升功能恢復。
建立電子病歷追蹤系統，定期調整復健計畫。
案例：台中某脊髓損傷患者 6 週內肌力恢復 70%。

🧩 專家觀點與建議

🔹 醫院端與健保署措施

提供出院準備小組健保給付。
評估向患者收費彈性，提高醫院參與意願。

🔹 社福團體與學術界意見

PAC 居家服務誘因偏低，需改善制度。
醫院端應獲獎勵，提高出院銜接效率。

📊 數據表格分析與成效

項目	優勢	挑戰
出院準備小組	提前評估長照需求、減少等待	需額外人力與訓練
復健醫院試辦	黃金復健期即時介入	病床數量有限
健保給付誘因	鼓勵醫院參與	收費與財務機制需完善
社福協作	提供多元照護選項	需跨單位整合

患者平均等待時間縮短至 4 天，復健效率提升 30–40%。
復健病房利用率初期約 80%。

📝 案例分享：真實患者故事與成效分析

👨 王先生，腦中風患者

出院後銜接服務：出院 2 天即銜接長照服務，安排居家 PAC 與復健師定期訪視。
復健成效：3 個月內生活自理能力提高 50%，能獨立完成如洗漱、簡單烹飪及服藥管理。
家庭影響：家屬反映照護壓力大幅下降，精神與經濟負擔減輕。
數據解析：腦中風患者若黃金復健期內介入，肌力及平衡能力可提升 30–50%，再入院率下降 10–15%。

👩 李女士，脆弱性骨折

出院後安排：出院後入住復健醫院病床，持續進行物理治療及步態訓練。
功能改善：4 週內可使用助行器上下樓，6 週後能部分自主行走。
經濟與社會效益：降低骨折患者再入院及長期臥床比例，減少家庭照護支出。
專家觀點：早期復健可降低跌倒風險，改善高齡骨折患者生活品質。

👨 陳先生，脊髓創傷患者

黃金復健期介入：出院後立即轉入復健醫院，接受專業團隊的功能訓練與日常生活技能訓練。
恢復情況：6 週肌力恢復 70%，自主翻身及部分坐立能力恢復。
長期影響：出院後仍可維持居家生活，減少長期照護需求。
數據分析：脊髓創傷患者若及時介入復健，日常生活功能恢復率可提高 40–60%，顯著降低照護負擔。

這些案例展示長照3.0出院銜接計畫與復健醫院試辦計畫的真實成效，凸顯早期介入、跨專業團隊協作的重要性。

❓ 常見 QA 與實務解析

Q1：出院準備小組人員組成？

回答：

核心成員包括醫師、護理師、社工師、復健師與營養師。
擴展成員可包括心理師、語言治療師及長照服務協調員。
功能：評估患者出院需求、制定個別化復健及照護計畫、協調醫療與長照資源。

Q2：PAC 居家服務如何申請？

回答：

由醫院社工評估患者長照需求與功能等級。
提交評估報告至長照中心審核。
核准後安排居家 PAC 服務，包括復健、護理及日常生活輔助。

補充：患者可依需求申請增加服務時數，醫院可提供技術指導。

Q3：復健病床不足怎麼辦？

回答：

可先安排居家復健或日間復健中心，待復健病床空出時再轉入。
病床輪候期間，持續追蹤患者功能進度，確保復健不中斷。
專家建議：建立區域病床調配系統，提高資源使用效率。

Q4：收費與健保補助如何計算？

回答：

根據長照等級、服務時數及服務內容收費。
可申請健保及長照給付補助，減輕家庭經濟負擔。
未來可探索醫院端激勵及彈性收費機制，提高服務推動意願。

Q5：出院銜接服務對家庭照護的實際效益？

家屬滿意度提升：85%以上家屬認為銜接服務減輕照護壓力。
減少再入院：出院後黃金復健期介入，可降低再入院率約 10–15%。
經濟效益：家庭支出下降，長期照護成本減少。

✅ 結論與前瞻

結論

長照3.0出院銜接草案與復健醫院試辦計畫，成功縮短出院等待時間，提升復健效率，降低再入院率。

出院即銜接長照，改善患者生活品質。
提升醫療與長照整合效率，強化跨專業團隊合作。
提供家屬支持與心理安慰，降低家庭照護壓力。

未來發展方向

擴大醫院及病床覆蓋率：確保各區域患者都能即時介入。
完善健保給付與醫院激勵措施：提高醫院參與意願與服務品質。
強化居家 PAC 與復能團隊合作：確保患者離院後持續復健與照護。
建立數據驅動政策：追蹤服務成效，分析患者恢復情況，持續優化長照策略。

出院即銜接長照服務，將成為台灣高齡醫療照護的新標準，也是打造高品質老齡照護社會的關鍵一步。

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